F.K. Lotgering
Hoogleraar verloskunde, UMC St. Radboud, Nijmegen
Infectieziektenbulletin 2007
Bij infectieziekten in de zwangerschap denkt men al gauw aan de gangbare screening op lues, hepatitis-B en humaan immunodeficiëntievirus, of aan mastitis, endo– en myometritis en sepsis in het kraambed. Maar de doos van Pandora bevat veel meer infectieziekten die relevant zijn voor de zwangerschap.
Zoals bij alle ziekten in relatie tot zwangerschap is het ook bij infectieziekten goed om de volgende vragen te stellen:
- Wat is de invloed van de zwangerschap op de ziekte (o.a. incidentie en ernst)?
- Wat is de invloed van de ziekte op de zwangerschap (zowel op moeder als op kind)?
- En wat is het effect van de eventuele behandeling op de zwangerschap en visa versa?
Verminderde cellulaire afweer
Zowel lokale als centrale mechanismen zijn belangrijk bij de afweer tegen infecties en beide worden door zwangerschap beïnvloed. De lokale afweer tegen uit de vagina opstijgende infecties is in de zwangerschap verminderd als de bacteriewerende eigenschappen van de baarmoederhals verloren gaan door bloed- of vruchtwaterverlies, en in de kraamperiode als het endometriumoppervlak sterk vergroot is en de cervix open staat. Interessanter is de afname van de centrale afweer. In de zwangerschap is er een immuunparadox: het noodzakelijke behoud van afweer tegen infecties lijkt strijdig met de noodzakelijke afname van de afweer tegen het 50% lichaamsvreemde kind. De voornaamste verandering van de immuunbalans in de zwangerschap is een iets verminderde cellulaire immuniteit bij behoud van de humorale afweer. Als gevolg daarvan is de afweer tegen virussen en intracellulaire micro-organismen enigszins verminderd en de afweer tegen vrij aanwezige bacteriën niet. Zwangere vrouwen hebben daarom een iets grotere kans op celgemedieerde infecties, zoals influenza en malaria, en de infecties verlopen ernstiger.
Vaker infectie, ernstiger gevolgen
De gestoorde cellulaire afweer uit zich niet alleen in een hogere incidentie en ernstiger beloop bij de zwangere vrouw, maar ook het ongeboren kind kan schade ondervinden. Foetale infectie kan leiden tot intra-uteriene vruchtdood, zoals bij listeriose, of tot aangeboren afwijkingen, zoals bij cytomegalovirusinfectie. Daarnaast kan bij maternale infecties foetale groeivertraging en/of hypoxie ontstaan als gevolg van verhoogd foetaal metabolisme (Q10-effect, per ºC 10% toename basaalmetabolisme) in combinatie met verminderd maternaal substraataanbod in geval van hypocirculatie (uitdroging) of katabolisme. Vroeggeboorte is mogelijk de meest ernstige consequentie van infectie in de zwangerschap. Prematuriteit is verreweg de voornaamste oorzaak van perinatale sterfte en morbiditeit in de Westerse wereld. Het lijkt aannemelijk dat een vorm van infectie op enig moment bijdraagt aan het Preterm Labor Syndrome. Naast de bekende opstijgende vaginale infecties bij korte cervix spelen hierbij mogelijk ook periodontitis en/of ongeïdentificeerde micro-organismen een rol. En als een kind prematuur geboren wordt, dan is de kans op neonatale infectie groot als gevolg van de intensive care omgeving, de lijnen, en het minder ontwikkelde immuunsysteem.
Aangepaste behandeling
Zwangerschap vraagt ook in geval van infectieziekten om aangepaste farmacologische behandeling, vanwege gewijzigde farmacodynamiek en/of een mogelijk nadelig effect op het ongeboren kind. In de zwangerschap is het circulerende bloedvolume circa 50% groter dan buiten de zwangerschap, en ook het verdelingsvolume, de renale klaring en de enzymatische omzetting van geneesmiddelen in de lever en de placenta zijn in de zwangerschap beduidend toegenomen. Als gevolg daarvan is het in de zwangerschap voor veel farmaca nodig om de dosis te verhogen om een zelfde bloedspiegel of therapeutisch effect te bereiken als buiten de zwangerschap. Om die reden kan, bijvoorbeeld bij het middel nelfinavir, therapeutische spiegelbepaling tijdens de zwangerschap wenselijk zijn.
De meeste geneesmiddelen bereiken het kind, via diffusie over de placenta. In veel gevallen staat de veiligheid voor het ongeboren kind niet vast. Er zijn maar weinig middelen bij infectieziekten die in het Farmacotherapeutisch Kompas onder het Zweedse classificatiesysteem een A hebben zodat mag worden aangenomen dat vaststaat dat het geen schadelijke effecten heeft op het ongeboren kind.
Zwangere vrouwen betekenen voor de farmaceutische industrie wel een risico, maar geen winst. Daarom staat bij veel middelen in de bijsluitertekst: ‘Over het gebruik van deze stof tijdens zwangerschap bij de mens bestaan onvoldoende gegevens om de mogelijke schadelijkheid te beoordelen.’ Daarmee zijn patiënte en medicus weinig geholpen. Dat geldt zowel bij de dagelijkse praktijk als bij de voorbereiding op een pandemie. Moet de arts zwangere vrouwen, met een bekend verhoogde kans om influenza te krijgen en daaraan te overlijden, wel of niet behandelen met een middel als oseltamivir, waarvan beperkte aanwijzingen zijn dat het schadelijk is voor het ongeboren kind? Het is teleurstellend dat voor de farmaceutische industrie kennelijk niet geldt: vrouwen en kinderen éérst.
No comments:
Post a Comment