Ugeskr Laeger - 5th of March 2007

OVERSIGTSARTIKEL - REVIEW

Medfører skiftarbejde øget forekomst af spontan abort, præterm fødsel eller lav fødselsvægt?

Vivi Schlünssen, Sven Viskum, Øyvind Omland & Jens Peter Bonde

Summary
Does shift work cause spontaneous abortion, preterm birth or low birth weight?

In Denmark 30% of females in the reproductive age regularly have shift work. 22 epidemiological papers were studied looking at associations between shift work and abortion, stillbirth, preterm birth, and birth weight. No convincing associations were observed between rotating shift work or fixed nightshift and negative pregnancy outcome. Some epidemiological support was found for a relation between fixed nightshift and late abortions/stillbirth. If fixed night work for all pregnant women is avoided, seven late abortion/stillbirths a year can be prevented. Fixed night work for pregnant women should be avoided.

Resume

I Danmark har 30% af kvinderne i den fertile alder regelmæssigt skiftarbejde. Toogtyve epidemiologiske artikler er gennemgået for at belyse sammenhængen mellem skiftarbejde og spontan abort, dødfødsel, præterm fødsel og fødselsvægt. Der fandtes ingen sikker sammenhæng mellem roterende skiftarbejde eller fast aftenarbejde og negativt graviditetsudfald. Der var en vis evidens for, at kvinder med fast natarbejde havde øget risiko for sen abort/dødfødsel.
Ved omplacering til anden arbejdstid skønnes syv sene aborter/dødfødsler i Danmark at kunne forebygges pr. år. Kvinder med fast natarbejde bør tilbydes omplacering til anden arbejdstid.
_______________________
Skiftarbejde i bred forstand defineres som arbejde uden for almindelig dagarbejdstid. I Danmark arbejdede i 2004 1.100.000 kvinder på 16- 54 år. Af dem havde 248.000 regelmæssigt aftenarbejde og 72.000 havde regelmæssigt natarbejde (Danmarks Statistik 2004), hvilket betyder, at knap 30% havde regelmæssigt skiftarbejde.
Tidligere undersøgelser om skiftarbejde og negativt graviditetsudfald har vist inkonsistente resultater. I en oversigtsartikel fra 1998 konkluderede man, at evidensen for skiftarbejdes skadelige indvirken på graviditet er begrænset, men at skiftarbejde muligvis er associeret med spontan abort, præterm fødsel
og lav fødselsvægt [1]. I et nyere dansk studie [2] fra Bedre sundhed for mor og barn-kohorten [3] har man påvist en association mellem fast natarbejde og sen abort/dødfødsel.

I Danmark har kvinder ret til omplacering eller fraværsmelding under graviditeten, hvis arbejdet udgør en risiko for fosteret. I Arbejdstilsynets vejledning om gravide og ammendes arbejdsmiljø nævnes skifteholdsarbejde ikke som en risikofaktor [4]. I et EU-direktiv fra 1992 anbefales en konkret
vurdering af risikofaktorer under graviditeten, herunder risikoen ved natarbejde [5].
Formålet med denne litteraturgennemgang er at komme med en vurdering af, om man, med den viden vi har i dag, bør tilbyde gravide med skiftarbejde omplacering til anden arbejdstid.

Materiale og metoder
Inklusionskriteriet var epidemiologiske undersøgelser, hvori man beskrev sammenhænge mellem skiftarbejde og spontan abort, dødfødsel, præmatur fødsel og/eller fødselsvægt. Der blev søgt i PubMed, EMBASE og i OSH-ROM på engelskeller dansksprogede artikler. Ud af 159 artikler fandtes 22 at
være relevante efter gennemsyn af abstrakter og læsning af artikler og referencelister. Fjorten var tværsnitsundersøgelser, fire var case-kontrol- studier, og fire var prospektive opfølgningsstudier.

Resultater
Eksponering
Oplysninger om arbejde i graviditeten varierede betydeligt.
I tre artikler [6-8] blev der spurgt om arbejdstid på konceptionstidspunktet.
I fire prospektive undersøgelser anvendte man arbejdstid i 6.- 27. graviditetsuge [2, 9- 11]. I øvrige studier blev der spurgt til arbejde i hele graviditeten [12- 18], i tre måneder før og fire måneder efter konception [19] eller i første [18, 20-23] eller andet trimester [24]. I en undersøgelse spurgte
man om arbejdstid efter fødslen [25].

Graviditetsudfald
Artiklerne er vist i Tabel 1 og Tabel 2 og er nedenfor opdelt på helbredseffekt og arbejdstid. I Figur 1 ses relativ risiko (RR)/odds-ratio (OR)/hazard ratio (HR)-plots. Risikoestimater med 95% sikkerhedsinterval (SI) er angivet for abort/dødfødsel og fødselsvægt for henholdsvis roterende skiftarbejde og natarbejde. Hvor andet ikke er nævnt, er referencegruppen dagarbejdere. Aborter er lig med spontane aborter.

Abort/dødfødsel
Tolv artikler omhandler sammenhængen mellem abort/dødfødsel og skiftarbejde (Tabel 1). På nær i to studier [20, 25] er effektmålene kontrolleret i fødselsregistre eller verificeret på et hospital. Generelt er analyserne justeret for konkurrerende erhvervsbelastninger, alder, obstetrisk historie og rygning.
I nyere studier er der justeret for kaffe- og alkoholforbrug.

Roterende skiftarbejde og abort/dødfødsel
I fire tværsnitsstudier fandt man signifikante positive associationer,
med OR eller RR på 1,5- 3,2 [6, 17, 25] I de øvrige otte studier [6, 9, 10, 14, 19- 21, 26], herunder to opfølgningsstudier [9, 10], fandt man ingen sammenhæng mellem roterende skiftarbejde og abort eller dodfodsel (Figur 1-A1).

Aftenarbejde og abort/dødfødsel
I en case-kontrol-undersøgelse [15] var OR 4,2 for 75 kvinder med fast aftenarbejde. I den danske prospektive undersøgelse [2] fandt man ingen overhyppighed af sene aborter eller dødfødsler blandt 1.078 kvinder med fast aftenarbejde. I en tværsnitsundersøgelse blandt sundhedspersonale fandt man ingen sammenhæng mellem fast aftenarbejde og abort [21]. I [14], hvor eksponeringsmålet var fast aften- eller natarbejde, fandt man ingen positiv association.

Natarbejde og abort/dødfødsel
I fem studier så man specifikt på fast natarbejde (Figur 1- B1).
I [2] var HR 1,85 for sen abort eller dødfødsel. Axelsson et al [20] fandt OR 3,3 for sene aborter blandt jordemødre. I to case-kontrol- studier [15, 26] og et tværsnitsstudie [21] fandt man ingen signifikant sammenhæng mellem fast natarbejde og abort.

Præterm fødsel/lav fødselsvægt
Elleve artikler omhandler sammenhængen mellem skiftarbejde og præterm fødsel/fødselsvægt. I alle undersøgelser på nær en [13] var effektmålene kontrolleret i fødselsregistre.
Fødselsvægt var overvejende rapporteret som small for gestational
age (SGA) [9, 10, 16, 24] eller fødselsvægt

Roterende skiftarbejde og præterm fødsel
I tre ud af otte studier fandt man signifikante positive associationer mellem skiftarbejde og præterm fødsel. Blandt kinesiske tekstilarbejdere fandtes en OR på 2,0 [13]. I [18] fandtes en OR på 1,6 blandt skiftarbejdere. I [7] fandtes en ratio mellem observerede og forventede (O/E) præmature fødsler på 1,9 for ansatte i servicefag. I de øvrige fem studier om skiftarbejde og præterm fødsel [10, 11, 17, 23, 24], herunder to opfølgningsstudier [9, 11], fandt man ingen signifikante associationer.

Aftenarbejde og præterm fødsel
Kun Zhu et al [9] har set specifikt på præterm fødsel i relation til fast aftenarbejde. De fandt ingen overhyppighed af præterm fødsel blandt 1.078 kvinder med fast aftenarbejde. Hvor aften- og natarbejdere var analyseret samlet [12] fandt man ingen signifikant sammenhæng med præterm fødsel.

Natarbejde og præterm fødsel
Bodin et al [24] fandt OR på 5,6 for præterm fødsel blandt 218 jordemødre med fast natarbejde. Zhu et al [9] og Saurel-Cubilles et al [23] påviste ingen overhyppighed af præterm fødsel blandt kvinder med fast eller vekslende natarbejde.

Roterende skiftarbejde og lav fødselsvægt
I fire ud af ni undersøgelser sås en signifikant positiv association mellem skiftarbejde og præterm fødsel (Figur 1- A2). I det kinesiske studie [13] fandt man en OR på 2,2 for lav fødselsvægt. Axelsson et al [21] fandt nedsat fødselsvægt for ikkerygende flergangsfødende kvinder med skiftarbejde. Armstrong et al [8] fandt nedsat fødselsvægt for skiftarbejdere. McDonalds et al [7] fandt O/E 1,38 for lav fødselsvægt blandt skiftarbejdere.
For kvinder i sundhedssektoren var forskellen mere markant, O/E 1,62. I fem negative studier [9, 10, 16, 23, 24], herunder det danske opfølgningsstudie [9], fandt man ikke signifikant sammenhæng mellem skiftarbejde og nedsat fødselsvægt.

Aftenarbejde og lav fødselsvægt
Zhu et al [9] fandt OR 1,8 for lav fødselsvægt for fuldbårne børn blandt kvinder med fast aftenarbejde. Axelsson et al [21] fandt for ikkerygende flergangsgangsfødende kvinder nedsat fødselsvægt. Hvor aften- og natarbejdere var analyseret samlet [12], fandt man ingen signifikant sammenhæng.

Natarbejde og lav fødselsvægt
I fire studier, inkl. et opfølgningsstudie, fandt man ingen association
mellem natarbejde og fødselsvægt [9, 21, 23, 24].

Tabel 1. Epidemiologiske studier der beskriver sammenhængen mellem skiftarbejde og spontan abort/dødfødsel.

Tabel 2. Epidemiologiske studier der beskriver sammenhængen mellem skiftarbejde og præterm fødsel/nedsat fødselsvægt.

Diskussion
Litteraturgennemgangen er baseret på fire prospektive studier og 18 tværsnits- eller case-kontrol- studier, og resultaterne er ikke entydige hverken for abort, dødfødsel, præmatur fødsel eller nedsat fødselsvægt.
Studierne er heterogene i design og valg af eksponeringsmål. I hovedparten af studierne er arbejdstidsdata indhentet efter, at udfaldet af fødslen er kendt, hvilket introducerer mulighed for informations- og selektionbias. Da det må antages, at den gravide kan huske tidligere arbejdstider, og da abortfrekvensen
blandt deltagere og ikkedeltagere i flere undersøgelser er fundet at være den samme [21, 22], anser vi ikke informations- eller selektionsbias for at være væsentlige problemer i materialet. I enkelte tværsnitsstudier indgår der flere graviditeter pr. kvinde [17, 20-22, 24]. Det betyder, at de enkelte observationer
ikke er uafhængige, hvilket kan introducere bias. I undersøgelser, hvor arbejdstid tidligt i graviditeten [2, 9, 10, 20- 22, 26] er brugt som eksponeringsmål, er der risiko for, at ueksponerede klassificeres som eksponerede. Hvis der spørges til arbejdstid sent i graviditeten [24, 25], kan eksponerede blive klassificeret som ueksponerede. Der er ikke taget højde
for dette i de gennemgåede artikler, men alt andet lige vil det tendere mod en undervurdering af skiftarbejdes effekt. Op til 50% af de gravide i de nordiske lande fraværsmeldes i hele eller dele af graviditeten, og fraværet er associeret med skiftarbejde [27, 28]. Dette kan ligeledes betyde en undervurdering af
effekten. I det følgende diskuteres resultaterne for henholdsvis roterende skiftarbejde, fast aftenarbejde og fast natarbejde.

Roterende skiftarbejde
Studier med positive associationer
I otte ud af 22 studier rapporterede man om en overhyppighed af et eller flere negative graviditetsudfald. I fire studier sås overhyppighed af spontane aborter, i tre overhyppighed af præterm fødsel og i fire overhyppighed af lav fødselsvægt
blandt skiftarbejdere (Figur 1A). Alle er tværsnitsundersøgelser [6-8, 13, 17, 22, 25]. I to studier var der ingen konfounderkontrol [18, 25], og i to [7, 13] var fødselsvægt ikke korrigeret for gestationsalder, hvorfor resultaterne må tillægges mindre betydning. I syv ud af otte positive undersøgelser [6-8, 17, 18, 22, 25] var arbejdstiden opdelt i skift/ikkeskift, så kvinder der arbejdede fast nat eller aften var inkluderet i roterende skiftarbejde. Derfor kan det ikke afgøres, om kvinder, der arbejder fast aften eller nat, bidrager til det positive resultat.

Studier uden associationer
I 15 ud af 22 studier fandt man ingen overhyppighed af negativegraviditetsudfald blandt roterende skiftarbejdere. Fire artikler var baseret på prospektive undersøgelser [2, 9- 11], fire på case-kontrol-undersøgelser [14, 15, 19, 26] og resten på tværsnitsstudier. Alle studier har konfounderkontrol, i [24] var der dog ikke korrigeret for gestationsalder. I alle på nær fire studier [10, 11, 16, 19] differentierede man mellem roterende
skiftarbejde og fast aften eller nat.
Resultaterne er inkonsistente. De fleste studier er negative, og deres kvalitet er generelt højere end de positive studier. Sammenhængen mellem roterende skiftarbejde og negativt graviditetsudfald er derfor tvivlsom.

Fast aftenarbejde
Sammenhængen mellem abort, dødfødsel, præterm fødsel og aftenarbejde er tvivlsom. Fast aftenarbejde er associeret med abort i et case-kontrol- studie [15], men dette genfindes ikke i et stort prospektivt studie [2] eller i et mindre tværsnitsstudie [20].
Zhu et al [9] og Axelsson et al [21] undersøgte sammenhængen mellem fast aftenarbejde og lav fødselsvægt, og begge fandt en overhyppighed af lav fødselsvægt hos børn af mødre med fast aftenarbejde. Aftenarbejde påvirker ligesom natarbejde det sociale liv, hvorimod det i mindre omfang forstyrrer
de cirkadiane rytmer. At aftenarbejde, men ikke natarbejde eller roterende skiftarbejde påvirker fødselsvægten kunne derfor tyde på, at aftenarbejde ikke per se forårsager lav fødselsvægt, men at andre faktorer har betydning, f.eks. øgede fysiske belastninger (dobbeltarbejde, mere krævende arbejdsopgaver
på aftenhold). På det foreliggende er der ikke belæg for at foreslå fraværsmelding, men området bør afdækkes grundigere i fremtidige studier.

Fast natarbejde
Sammenhængen mellem præterm fødsel, lav fødselsvægt og natarbejde er tvivlsom. Kun i et enkelt tværsnitsstudie har man påvist positiv association mellem natarbejde og præterm fødsel [24]. I de øvrige studier [9, 21, 23, 24], herunder det danske prospektive studie [9], fandt man ingen sammenhæng
mellem natarbejde og henholdsvis præterm fødsel og fødselsvægt.
Resultaterne af to studier peger på, at kvinder, der arbejder fast om natten, har øget risiko for sen abort/dødfødsel, dels et prospektivt studie med 420 kvinder i fast natarbejde [2], dels et tværsnitsstudie med 285 natarbejdende jordemødre [20].
I et tværsnitsstudie [21] og to case-kontrol- studier [15, 26] fandt man ingen signifikant effekt af natarbejde på forekomsten af spontane aborter generelt. Der er ingen negative studier specifikt med sene aborter. Styrken i de to negative studier er begrænset [15, 26], og i [21] arbejdede kun 9% af 202
kvinder på fuld tid. I [15] var der ikke en signifikant OR i samme størrelsesorden som i de positive studier (Figur 1- B1).
Tidlige og sene aborter har forskellige årsager. Kromosomale anomalier er væsentligt hyppigere ved spontan abort i første end i andet trimester [29]. Hvis fast natarbejde forårsager tidlig abort ved ikkekromosomale mekanismer, skal der en betydelig overrisiko til, før den kan detekteres. Desuden skal der anvendes metoder, hvormed man kan skelne mellem kromosomalt normale og kromosomalt abnorme aborter. Dette kan muligvis forklare, hvorfor der findes association med sene aborter, men inkonsistente resultater for overvejende tidlige aborter. Der er således en vis evidens for, at kvinder, der arbejder fast om natten, har en øget risiko for sen abort/dødfødsel. Spørgsmålet er, om sammenhængen er kausal. Kvinder, der arbejder fast om natten, er en speciel gruppe. Zhu et al [2] fandt, at faste natarbejdere ryger mere og rapporterer om dårligere selvvurderet helbred end dagarbejdere. Selv om der er korrigeret for disse faktorer i analyserne, kan restkonfounding ikke udelukkes. En specifik fysiologisk sammenhæng mellem natarbejde og negativt graviditetsudfald kendes ikke. I diskussionen af skiftarbejdes skadelige virkninger generelt er effekten af den forstyrrede cirkadianrytme central. Mange fysiologiske og psykologiske parametre har en 24- timers- cirkadianrytme, f.eks. kropstemperatur, søvn, immunologiske og endokrinologiske faktorer [30]. At der findes en øget risiko for abort/dødfødsel hos kvinder, der arbejder fast om natten, men ikke hos kvinder med roterende skiftarbejde, tyder på, at det er mængden af natarbejde snarere end den omskiftelige rytme, der udgør en risiko for graviditeten. Mekanismen bag dette er ikke kendt, men østrogener kunne spille en rolle. I 2001 påviste Hansen et al [31] en forøget risiko for brystcancer hos kvinder, der overvejende arbejder om natten. Lys undertrykker den normale natlige melatoninproduktion fra pinealkirtlen og via follikelstimulerende hormon (FSH) og luteiniserende hormon (LH) øges produktionen af østrogen. Ved østrogentilførsel under graviditeten er der vist en øget risiko for spontan abort [32]. Der er en lang række andre eksponeringer, fysiske såvel som kemiske og biologiske, som, man har mistanke om, påvirker graviditeten negativt. I de gennemgåede studier er der i vidt omfang korrigeret for disse risikofaktorer, men restkonfounding også på dette område kan ikke udelukkes. Hvis vi trods ovenstående forbehold antager en kausal sammenhæng mellem fast natarbejde og spontan abort kan antallet af undgåede aborter/dødfødsler udregnes, hvis gravide kvinder med fast natarbejde omplaceres til anden arbejdstid. Antages det, at antallet af faste natarbejdere i den danske kohorteundersøgelse er repræsentativt for Danmark, og bruges det samlede fødselstal på 64.609 for 2004, er der i Danmark ca. 650 kvindelige natarbejdere om året, der bliver gravide. Risikoen for sen abort/dødfødsel var i den danske undersøgelse 1,3% for hele gruppen af gravide. Ved en HR på 1,85 for kvinder med fast natarbejde sker der i Danmark årligt syv ekstra sene aborter/dødfødsler. Der skal foretages 91 omplaceringer fra natarbejde til anden arbejdstid for at forebygge en sen abort/dødfødsel. Arbejdstilsynets bekendtgørelse om arbejde under svangerskab foreskriver, at gravide skal omplaceres eller fraværsmeldes, såfremt der for fosteret eller svangerskabet foreligger en risiko, som ikke kan elimineres ved ændringer på arbejdspladsen. I Danmark foregår fraværsmelding af gravide i udstrakt grad efter forsigtighedsprincippet. Det er fortsat usikkert, om den fundne association mellem fast natarbejde og sen abort/dødfødsel er kausal, og der er brug for gode undersøgelser, som kan belyse dette problem. Ved en samlet vurdering finder vi dog tilstrækkeligt grundlag for at tilråde kvinder med fast natarbejde at ændre arbejdstid.

Figur 1. Odds-ratio/hazard ratio/relativ risiko-ratio for roterende skiftarbejde (A) og natarbejde (B) i relation til abort/dødfødsel (A1, B1) og fødselsvægt (A2, B2).

Konklusion
På baggrund af den foreliggende epidemiologiske viden er det tvivlsomt, om der findes en kausal sammenhæng mellem roterende skiftarbejde eller fastaftenarbejde og negativt graviditetsudfald.
Der er en vis epidemiologisk evidens for, at kvinder der arbejder fast om natten, har en øget risiko for sen abort/dødfødsel. Under forudsætning af at denne sammenhæng er kausal, kan der forebygges syv sene aborter/dødfødsler
pr. år, hvis alle gravide med fast natarbejde omplaceres til anden arbejdstid. Som et resultat af the benefit of doubt bør kvinder med fast natarbejde tilbydes omplacering til anden arbejdstid.

Faktaboks
Det er tvivlsomt, om roterende skiftarbejde øger risikoen for negative graviditetsudfald
Der er en vis evidens for, at fast natarbejde øger risikoen for sen abort/dødfødsel
Gravide kvinder med fast natarbejde bør tilbydes omplacering til anden arbejdstid.

Korrespondance
Vivi Schlünssen, Institut for Folkesundhed, Afdeling for Miljøog
Arbejdsmedicin, Aarhus Universitet, Vennelyst Boulevard 6, bygning 260,
DK-8000 Århus C. E-mail: vs@mil.au.dk

Litteratur
1. Nurminen T. Shift work and reproductive health. Scand J Work Environ Health 1998;24 (suppl 3):28-34.
2. Zhu JL, Hjollund NH, Andersen AM et al. Shift work, job stress, and late fetal loss: The National Birth Cohort in Denmark. J Occup Environ Med 2004;46: 1144-9.
3. Olsen J. Den nationale fødselskohorte – bedre sundhed for mor og barn. Ugeskr Læger 2003;165:4384-6.
4. Arbejdstilsynet. Gravide og ammendes arbejdsmiljø. København:Arbejdstilsynet, 2002.
5. Tiende særdirektiv: Gravide. 92/85/EOEF af 19.oktober 1992.
6. McDonald AD, McDonald JC, Armstrong B et al. Fetal death and work in pregnancy. Br J Ind Med 1988;45:148-57.
7. McDonald AD, McDonald JC, Armstrong B et al. Prematurity and work in pregnancy. Br J Ind Med 1988;45:56-62.
8. Armstrong BG, Nolin AD, McDonald AD. Work in pregnancy and birth weight for gestational age. Br J Ind Med 1989;46:196-9.
9. Zhu JL, Hjollund NH, Olsen J. Shift work, duration of pregnancy, and birth weight: the National Birth Cohort in Denmark. Am J Obstet Gynecol 2004; 191:285-91.
10. Fenster L, Hubbard AE, Windham GC et al. A prospective study of work-related physical exertion and spontaneous abortion. Epidemiology 1997;8:66- 74.
11. Misra DP, Strobino DM, Stashinko EE et al. Effects of physical activity on preterm birth. Am J Epidemiol 1998;147:628-35.
12. Fortier I, Marcoux S, Brisson J. Maternal work during pregnancy and the risks of delivering a small-for-gestational-age or preterm infant. Scand J Work Environ Health 1995;21:412-8.
13. Xu X, Ding M, Li B et al. Association of rotating shiftwork with preterm births and low birth weight among never smoking women textile workers in China. Occup Environ Med 1994;51:470-4.
14. Eskenazi B, Fenster L, Wight S et al. Physical exertion as a risk factor for spontaneous abortion. Epidemiology 1994;5:6-13.
15. Infante-Rivard C, David M, Gauthier R et al. Pregnancy loss and work schedule during pregnancy. Epidemiology 1993;4:73-5.
16. Nurminen T. Shift work, fetal development and course of pregnancy. Scand J Work Environ Health 1989;15:395-403.
17. Axelsson G, Lutz C, Rylander R. Exposure to solvents and outcome of pregnancy in university laboratory employees. Br J Ind Med 1984;41:305-12.
18. Mamelle N, Laumon B, Lazar P. Prematurity and occupational activity during pregnancy. Am J Epidemiol 1984;119:309-22.
19. Bryant HE, Love EJ. Effect of employment and its correlates on spontaneous abortion risk. Soc Sci Med 1991;33:795-800.
20. Axelsson G, Ahlborg G, Jr., Bodin L. Shift work, nitrous oxide exposure, and spontaneous abortion among Swedish midwives. Occup Environ Med 1996; 53:374-8.
21. Axelsson G, Rylander R, Molin I. Outcome of pregnancy in relation to irregular and inconvenient work schedules. Br J Ind Med 1989;46:393-8.
22. Axelsson G, Molin I. Outcome of pregnancy among women living near petrochemical industries in Sweden. Int J Epidemiol 1988;17:363-9.
23. Saurel-Cubizolles MJ, Kaminski M. Pregnant women’s working conditions and their changes during pregnancy: a national study in France. Br J Ind Med 1987;44:236-43.
24. Bodin L, Axelsson G, Ahlborg G, Jr. The association of shift work and nitrous oxide exposure in pregnancy with birth weight and gestational age. Epidemiology 1999;10:429-36.
25. Uehata T, Sasakawa N. The fatigue and maternity disturbances of night workwomen. J Hum Ergol (Tokyo) 1982;11:465-74.
26. Hemminki K, Kyyronen P, Lindbohm ML. Spontaneous abortions and malformations in the offspring of nurses exposed to anaesthetic gases, cytostatic drugs, and other potential hazards in hospitals, based on registered information of outcome. J Epidemiol Community Health 1985;39:141-7.
27. Kaerlev L, Jacobsen LB, Olsen J et al. Long-term sick leave and its risk factors during pregnancy among Danish hospital employees. Scand J Public Health 2004;32:111-7.
28. Tophoj A. Graviditet og sygefravær. Ugeskr Læger 1994;156:6359-65.
29. Kline J, Stein Z, Susser M. Conception to birth. The epidemiology of prenatal development. Monographs in Epidemiology and Biostatistics. Oxford: Oxford University Press, 1989:vol14.
30. Scott AJ. Shift work and health. Prim Care 2000;27:1057-79.
31. Hansen J. Increased breast cancer risk among women who work predominantly at night. Epidemiology 2001;12:74-7.
32. Bamigboye AA, Morris J. Oestrogen supplementation, mainly diethylstilbestrol, for preventing miscarriages and other adverse pregnancy outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2003;(3):CD004271.